Ernia parastomale: classificazione e riparazione

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L’ernia parastomale è un’ernia incisionale che si forma accanto a uno stoma, dove l’intestino attraversa la parete. La riparazione si fa con una rete — la sutura diretta è sconsigliata dalle linee guida — e le tecniche che lateralizzano l’ansa (Sugarbaker, sandwich, Pauli, rete con funnel) hanno recidive più basse della tecnica keyhole.

L’ernia parastomale è la complicanza più frequente della confezione di uno stoma: l’apertura creata nella parete per far uscire l’intestino si allarga progressivamente e il contenuto addominale si spinge accanto all’ansa. La frequenza reale è alta: nelle serie con controllo radiologico sistematico supera il 30% già a un anno — nel gruppo di controllo dello studio randomizzato Chimney del 2024 era il 37% a 12 mesi — e cresce con la durata dello stoma.

Le classificazioni

La descrizione delle ernie parastomali ha una storia lunga: anatomica quella di Rubin e Devlin (1985), clinico-radiologica quella di Devlin e Kingsnorth (1998), più articolata quella di Gil e Szczepkowski (2010). Il riferimento attuale è la classificazione dell’European Hernia Society del 2014, nata per uniformare la reportistica e alimentare il registro europeo EuraHS: due sole variabili, il diametro massimo del difetto (soglia 5 cm) e la presenza di un’ernia incisionale concomitante.

A ciascun tipo va aggiunta la lettera P (ernia primitiva) o R (recidiva dopo una precedente riparazione). Le linee guida EHS del 2018 ne raccomandano l’uso nella ricerca e nella pratica, pur ricordando che nessuna classificazione dell’ernia parastomale è stata finora validata clinicamente: la classificazione guida la descrizione, non ancora la scelta della tecnica.

I principi generali della riparazione

Le linee guida dell’European Hernia Society (2018) fissano tre punti: la sutura diretta va evitata per l’alto tasso di recidiva (raccomandazione forte); nella riparazione laparoscopica è preferibile una rete senza foro rispetto a una rete keyhole; e in prevenzione, nella confezione elettiva di una colostomia terminale permanente, è raccomandata una rete profilattica sintetica non assorbibile.

La tecnica keyhole

È la più intuitiva: una rete intraperitoneale con un foro — o una fessura — al centro, che abbraccia l’ansa dello stoma come un colletto. Il punto debole è proprio quel foro: nel tempo tende ad allargarsi o a deformarsi, e l’ernia recidiva attraverso di esso. I dati aggregati più recenti (meta-analisi 2023) attribuiscono alla keyhole una recidiva del 24,1%; già la meta-analisi di Hansson del 2012 mostrava un rischio di recidiva significativamente superiore rispetto alla tecnica di Sugarbaker (odds ratio 2,3).

La tecnica di Sugarbaker

Descritta da Paul Sugarbaker nel 1985, è il riferimento storico: la rete intraperitoneale è senza foro e l’ansa dello stoma viene fatta decorrere lateralmente lungo il bordo della rete per almeno 5 cm, come in un tunnel coperto. La pressione addominale schiaccia l’ansa contro la rete invece che verso il difetto. La recidiva aggregata è circa il 9%; i punti di attenzione sono il contatto tra rete e viscere — che impone reti composite antiaderenziali — e la possibile angolazione dell’ansa.

La tecnica sandwich (Berger)

Proposta da Dieter Berger nel 2007, combina le due logiche in due reti sovrapposte: una prima rete antiaderenziale con apertura centrale di 1–1,5 cm attorno all’ansa (componente keyhole), e una seconda rete più ampia che lateralizza l’ansa sopra la prima (componente Sugarbaker). Nella meta-analisi del 2023 la tecnica sandwich ha la recidiva più bassa fra le tecniche laparoscopiche classiche (3,5%), a fronte di una morbilità riportata del 13,2%.

La tecnica di Pauli (TAR + Sugarbaker)

La riparazione descritta da Eric Pauli porta la rete nel piano retromuscolare invece che in peritoneo: dopo l’adesiolisi — spesso condotta con assistenza robotica — si esegue una separazione posteriore dei componenti (TAR) e si sviluppa una tasca che supera di almeno 10 cm lo stoma lateralmente. L’ansa viene liberata completamente dal sacco erniario e lateralizzata in configurazione Sugarbaker tra i piani della parete; la rete (18–20 cm) occupa la tasca retromuscolare davanti alla fascia posteriore. Se la parete attorno allo stoma è danneggiata, lo stoma può essere rivisto o traslocato in sede. La recidiva riportata a medio termine è intorno al 5%; la tecnica non è indicata negli stomi su piccolo intestino con mesentere corto, dove la lateralizzazione è limitata.

La rete in PVDF con funnel centrale (Dynamesh IPST)

La logica keyhole rivista in chiave tridimensionale: la rete in polivinildenfluoruro (PVDF) ha un funnel centrale — un imbuto di 2 cm di diametro e 4 cm di lunghezza — attraversato dall’ansa, che viene guidata senza angolarsi; la calotta viene fissata alla parete per via intraperitoneale, di regola con doppia corona di punti a spirale, in configurazione detta «chimney». Esiste anche la variante IPST-R, con fessura prefabbricata a bordi rinforzati e funnel da 3 cm per adattarsi a un’ansa già confezionata.

I dati: in prevenzione, lo studio randomizzato Chimney (JAMA Surgery 2024) ha mostrato una riduzione dell’ernia parastomale TC-confermata dal 37% al 10% a 12 mesi; nella riparazione, una serie retrospettiva del 2024 (21 pazienti) riporta una recidiva del 4,8% a un follow-up medio di circa 22 mesi, e le serie urologiche sugli urostomi una recidiva del 7% a 29 mesi. Sono numeri ancora giovani, su casistiche piccole: vanno letti con prudenza.

Come si sceglie

La scelta concreta dipende dalla presenza di un’ernia incisionale associata (classificazione EHS tipo II e IV), dalle dimensioni del difetto, dal tipo di stoma e dalle condizioni del paziente, e va sempre fatta nella valutazione del singolo caso. Quando il difetto convive con un laparocele esteso, la riparazione si integra con le tecniche ricostruttive della linea mediana.