TAR e separazione dei componenti

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La separazione dei componenti ottiene avanzamento dei muscoli della parete sezionando un piano muscolo-aponevrotico invece di forzare la sutura. La TAR (transversus abdominis release) è la sua evoluzione posteriore: preserva i nervi intercostali e crea un’ampia tasca retromuscolare per la protesi.

Nei difetti ampi della linea mediana i muscoli retti sono retratti verso i fianchi e la sutura diretta sarebbe troppo tensionata: serve spostare i tessuti, non stirarli. La separazione dei componenti, descritta da Ramirez nel 1990, sfrutta la capacità di scorrimento reciproco dei muscoli laterali della parete per riportare i retti al centro.

La separazione anteriore (Ramirez)

Nella tecnica originale si sollevano ampi lembi sottocutanei e si seziona l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno a circa 2 cm di lato dalle linee semilunari: si ottiene un avanzamento mediano che può raggiungere i 4–5 cm per lato all’altezza dell’ombelico. Il prezzo è l’esteso scollamento sottocutaneo, con un rischio non trascurabile di sofferenza dei lembi e di sieromi.

La TAR: la separazione posteriore (Novitsky)

Nel 2012 Novitsky ha proposto di arrivare allo stesso risultato dal piano posteriore: dopo una dissezione retromuscolare condotta come nella tecnica di Rives-Stoppa, si seziona il muscolo traverso dell’addome medialmente ai nervi intercostali, accedendo al piano preperitoneale. La parete laterale resta innervata e vascolarizzata, non si sollevano lembi cutanei e la tasca per la protesi si estende ben oltre le linee semilunari.

In dettaglio: completata la dissezione retromuscolare fino alla linea semilunare — dove la guaina posteriore si assottiglia — si incide la guaina di pochi millimetri sul suo bordo laterale, scoprendo le fibre del traverso. Il muscolo viene sezionato per tutta la sua altezza, dal margine costale fino sotto la linea arcuata, restando mediali ai fasci neurovascolari intercostali che decorrono tra obliquo interno e traverso: è questo il punto che preserva l’innervazione della parete. A quel punto la guaina posteriore, con il peritoneo, può scorrere verso la linea mediana; la tasca si estende in alto fino al diaframma, in basso fino allo spazio di Retzio e lateralmente fino agli psoas, da una parte e dall’altra.

Il risultato è un avanzamento bilaterale che consente di chiudere la linea mediana senza tensione anche nei difetti ampi, con la protesi in sublay a coprire l’intera tasca: il piano di lavoro è lo stesso della Rives-Stoppa, semplicemente più esteso. Nella serie con follow-up pubblicata da Novitsky nel 2016 gli eventi del sito chirurgico furono il 18% e le infezioni il 9%, con degenza media di 6 giorni — cifre migliorate ulteriormente con l’esperienza nelle serie successive.

La modifica di Madrid (García-Ureña)

Il gruppo madrileno guidato da Miguel Ángel García-Ureña ha proposto una modifica sostanziale della TAR, formalizzata nel 2024 come «separazione posteriore dei componenti di Madrid» (Madrid PCS). La differenza anatomica principale: il muscolo traverso dell’addome non viene sezionato. Al suo posto si esegue un rilascio laterale della guaina posteriore del retto, incisa 0,5–1 cm medialmente alla linea semilunare, con direzione dal basso verso l’alto (down to up), entrando nel piano preperitoneale dallo spazio di Bogros sotto la linea arcuata.

Gli altri due punti distintivi sono la preservazione cranica della guaina posteriore alla sua inserzione condrocostale — l’incisione mediale si ferma 7–8 cm sotto lo xifoide, per risparmiare le fibre diaframmatiche che vi si inseriscono e i rami terminali mediali dei nervi intercostali T7–T9 — e, nella regione sottoxifoidea, il passaggio dal piano preperitoneale a quello pre-traversalis e pre-diaframmatico, che riduce il rischio di lacerazioni peritoneali. Per gli autori stessi queste differenze la collocano a metà strada tra la TAR di Novitsky e la riparazione preperitoneale di Heniford: tanto da proporre di classificarla come rilascio della guaina posteriore più che come TAR.

La ricostruzione segue il Madrid APPROACH: parete posteriore chiusa con monofilamento a lento assorbimento, rinforzo con rete bioassorbibile e, al di sopra, una maxi-protesi in polipropilene a maglia larga (fino a 50×50 cm) fissata solo ai legamenti di Cooper — l’applicazione alla linea mediana del «rinforzo gigante del sacco viscerale» di Stoppa. Nella casistica multicentrica 2015–2023 (223 pazienti, difetti molto complessi: circa la metà reinterventi, per l’80% VHWG grado 2–3) le recidive sono state l’1,9% a un follow-up medio di circa 24 mesi. Dal 2018 il protocollo prevede tossina botulinica preoperatoria per i difetti oltre i 9 cm e pneumoperitoneo pre-operatorio progressivo nel loss of domain.

Quando serve

Punti critici della tecnica

La sezione del traverso deve restare mediale ai fasci neurovascolari intercostali: sezionare troppo lateralmente denerva la parete e vanifica il principio della ricostruzione dinamica. Il piano posteriore va ricostruito senza tensione e la protesi — collocata nel piano retromuscolare — deve coprire l’intera area di dissezione, perché ogni zona scoperta è una possibile sede di recidiva.

Fonti