Le protesi in Chirurgia della Parete e il piano di posizionamento della protesi

English version: Meshes and the plane of placement →

La protesi è una rete che rinforza la parete addominale dopo la chiusura del difetto. Il risultato dipende dal materiale, ma ancora di più dal piano di posizionamento: onlay sopra la fascia, sublay dietro i muscoli, preperitoneale o intraperitoneale. Questa pagina descrive materiali e piani.

Quali protesi si usano nella parete addominale?

La conoscenza delle basi biologiche dello sviluppo dell’ernia è progredita rapidamente e come conseguenza sia le tecniche chirurgiche che l’utilizzo di protesi per la riparazione chirurgica hanno subito un’evoluzione altrettanto rapida. Ogni anno oltre 20 milioni di mesh vengono impiantate con l’obiettivo di ridurre il tasso di recidiva in confronto alla riparazione con sola sutura.

E riguardo a tale obiettivo oggi l’efficacia della protesi non è in discussione. Inoltre si parla già da tempo di prevenzione, ovvero di posizionare una mesh durante l’intervento chirurgico primitivo al fine di non avere comparsa di un difetto di parete secondario. Per quanto gli studi siano ancora all’inizio i dati sono già incoraggianti anche in questo senso.

Ci sono numerose protesi disponibili oggi sul mercato e la scelta può essere impegnativa.

Di quali materiali sono fatte le protesi?

Il tipo di polimero si riferisce al materiale da cui è costruita la maglia. In generale, i polimeri potrebbero essere plastiche (sintetici), materiali biologici o una combinazione.

Protesi sintetiche non assorbibili

Il termine plastica si riferisce a uno qualsiasi tra gli innumerevoli materiali organici, sintetici o trasformati che sono per lo più polimeri termoplastici ad alto peso molecolare. Questi materiali possono essere lavorati e possono essere modellati, fusi, estrusi, disegnati o laminati in oggetti, film o filamenti. Tuttavia sono 3 i polimeri che sono stati utilizzati per la costruzione di reti rete sintetiche:

-polipropilene (PPM),

-poliestere e

-politetrafluoroetilene espanso (e PTFE).

Più recentemente sono stati utilizzati altri polimeri plastici, vale a dire il c PTFE (PTFE condensato) e il polivinilidenfluoruro (PVDF).

Il propilene deriva dal gas propano mediante una tecnica introdotta dallo scienziato italiano Giulio Natta. Utilizzando un misuratore di regolazione, il polimero liquido viene estruso come monofilamento di larghezza e resistenza predeterminate. Il Polipropilene è modellato intrecciando i filamenti per formare fibre, che vengono poi lavorate insieme per creare una rete idrofila. Si possono creare diverse forme di cambiando le dimensioni delle fibre e il design del lavoro a maglia. Le protesi in Polipropilene sono sen’altro le protesi oggi le pi’ diffuse.

Meno diffuse le protesi in e PTFE, mentre le protesi in PVDF, un fluoropolimero non assorbibile, sono sempre piu’ utilizzate. Le suture in PVDF sono state ampiamente utilizzate sia nella chirurgia cardiotoracica che nella ortopedica. Si è osservato che il processo infiammatorio è stato meno intenso con PVDF rispetto al PPM leggero macroporoso. La capsula di collagene è piu’ limitata e non produce come per altri materiali una una piastra cicatriziale che incorpora l’intera mesh. Ad oggi questo materiale raccoglie grande consenso tra tutti i Chirurghi

Protesi sintetiche riassorbibili

Le protesi riassorbibili sono poco utilizzate nella chirurgia ricostruttiva della Parete

Protesi Biosintetiche

Recentemente sono stati sviluppati nuovi tipi di reti definite biosintetiche, che combinano i vantaggi delle reti sintetiche e biologiche, restringendo immensamente di fatto il campo di utilizzo di queste ultime..

Queste reti sono progettate per essere completamente riassorbibili nel corso del tempo, riducendo così il rischio di complicazioni a lungo termine. La loro struttura unica offre un supporto temporaneo alle aree deboli dell’addome, consentendo al tessuto cicatriziale di formarsi e rafforzare l’area danneggiata. La mesh biosintetica ha in pratica la di funzione di scaffold.

Fornisce un supporto tridimensionale che viene utilizzato per favorire la crescita e la rigenerazione dei tessuti, e viene colonizzata da cellule riparative che si adattano alla sua superficie e cominciano a proliferare al suo interno. Nel frattempo, la mesh fornisce un supporto meccanico alle cellule, mantenendole in posizione e consentendone la efficace adesione a formare un tessuto solido.

Le reti biosintetiche sono principalmente utilizzate nella riparazione delle ernie ventrali complesse, in particolare nelle situazioni in cui è presente un alto rischio di infezione o contaminazione. Si discute dell’utilizzo di queste Protesi nella riparazione della parete in donne in età fertile.

Protesi Composite/Ibride/Dual Mesh

Queste protesi sono costituite da piu’ materiali di vario tipo sintetici/biologici al fine di renderle idonee all’utilizzo e al piano di posizionamento per cui sono indicate. Le reti Dual Mesh sono state sviluppate per poter essere posizionate all’interno della cavità peritoneale. La tecnica IPOM o IPUM prevede la riparazione con protesi posizionate in cavità fissate in vario modo a ricoprire il difetto. Queste mesh devono essere costruite con materiale opportuno sul lato rivolto all’interno della cavità per evitare la formazione di aderenze con i visceri, che potrebbero causare complicanze importanti.

Come si classificano le protesi?

Il sistema di classificazione della mesh piu’ utilizzato è stato creato da Amid nel 1997 sulla base della porosità della mesh.

Classificazione da AMID

• Type I Macroporous
• Type II Microporous
• Type III Macroporous or microporous components
• Type IV Biomaterials with submicronic pores/sheets

Un’altra utile suddivisione è stata proposta da Coda, con un sistema di classificazione basato sulla definizione del peso: Ultraleggero ≤35 g/m2 2. Leggero C 35-70 g/m2 3. Standard C 70–140 g/m2 4. Pesante C ≥140 g/m2

In quale piano si posiziona la protesi?

La rete, o protesi, o mesh, puo’ essere posizionata in diversi piani rispetto ai differenti aspetti della parete muscolo fasciale.

La Classificazione validata dalla EHS prevede quanto segue riguardo al piano di posizionamento della protesi rispetto alla muscolatura e alle fasce:

International classification of abdominal wall planes (ICAP) to describe mesh insertion for ventral hernia repair

S G Parker, S Halligan, M K Liang, F E Muysoms, G L Adrales, A Boutall, A C Beaux, U A Dietz, C M Divino, M T Hawn…

British Journal of Surgery, Volume 107, Issue 3, February 2020, Pages 209–217, https://doi.org/10.1002/bjs.11400

Per semplicità possiamo tuttavia indicare il piano di posizionamento come segue:

Partendo dalla superficie e andando in profondità possiamo prevedere

Quanto sopra per semplicità riassume i piani di posizionamento piu’ frequenti. Esistono in realtà piani di posizionamento misti come nella Reverse TAR proposta da Miguel Angel Garcia Urena per la riparazione di ampi difetti laterali.