Pre-abilitazione clinica
PREABILITAZIONE
I tassi di recidiva dopo chirurgia riparativa di un difetto primitivo della parete addominale anteriore sono un elemento da conoscere e considerare . Circa il 24 % , e in alcune statistiche ben di piu’, in caso di riparazione senza mesh e oltre il 7% in caso di riparazione con protesi. Tali percentuali si alzano in maniera estrema in caso si trattino Pazienti obesi.
In caso di riparazione di Ernia Incisionale il tasso varia tra il 10 e il 60%, con comparsa della recidiva nella maggior parte dei casi entro i 2 anni.
Questi numeri sono correlati a vari aspetti. Alcuni modificabili e altri no.
Sicuramente la tecnica chirurgica è importante. Una riparazione senza mesh è infatti soggetta ad un tasso di recidiva molto piu’ alto. Esistono vari tipi di mesh con caratteristiche differenti.
Ma diversi fattori correlati al Paziente contribuiscono in vario modo ad innalzare in maniera importante il rischio di recidiva aumentando la percentuale di SSO, Surgical Site Occurrence, e cioè cellulite della ferita, ferita non cicatrizzante, rottura fasciale, ischemia della pelle o dei tessuti molli, necrosi della pelle o dei tessuti molli, secrezione sierosa o purulenta della ferita, ascesso, seroma, ematoma e rete infetta o esposta , deiscenza di ferita e fistola enterocutanea.
I fattori noti in grado di alterare questo tipo di parametri sono il fumo, l’obesità, l’iperglicemia, le carenze nutrizionali e le infezioni preesistenti.
Questi elementi sono trattabili, o comunque sono aspetti che è indicato provare a migliorare dal punto di vista clinico. In questo modo si ottimizzano le possibilità del paziente di avere un percorso chirurgico libero da complicanze e quindi abbattendo il tasso di recidiva.
La corretta preparazione ad un intervento chirurgico di riparazione della parete addominale deve prevedere:
Astensione dal fumo per 4 settimane prima dell’intervento
Le informazioni scientifiche che attestano l’effetto negativo del fumo di sulla guarigione della ferite sono ormai moltissime e ben note. Riduzione dell’ossigenazione dei tessuti e alterazione dei processi riparativi predispongono a compicazioni severe. L’astensione andrebbe protratta per 30 giorni dopo l’intervento.
Controllo dell’eventuale iperglicemia
L’iperglicemia , e ovviamente il diabete scompensato, sono associati con un aumento di infezioni a livello del sito chirurgico (SSI, Surgical Site Infection). Per questo la valutazione preoperatoria e l’eventuale controllo farmacologico sono utili nel ridurre le complicanze e quindi le recidive. L’iperglicemia postoperatoria inoltre , riducendo la capacità dei linfociti neutrofili di aggredire i batteri presenti a livello della ferita, aumenta il rischio di complicanze infettive.
Valutazione ed eventuale correzione dello stato nutrizionale
Affrontare un Intervento chirurgico in una condizione di malnutrizione comporta maggior rischio di complicanze. Questo vale per ogni ambito chirurgico. In particolare è stato valutato che un valore di Albumina inferiore a 3.0 g/dL è predittivo di un outcome peggiore, pertanto chi deve sottoporsi ad un Intervento , specialmente di chirurgia maggiore, dovrebbe essere valutato e trattato con l’obiettivo di arrivare alla procedura in condizioni ottimali.
Controllo dell’peso – Obesità
Questa problematica spesso è di difficile gestione e richiede frequentemente molti mesi di trattamento. Sottoporre ad Intervento un Paziente con BMI>50 comporta un tasso di recidiva del 100%. Pertanto il controllo del peso preoperatorio è mandatorio per ottenere un outcome favorevole. Chiaramente spesso questa valutazione si scontra con lo stato di necessità. Quando si è di fronte a complicanze quali incarceramento o strozzamento l’intervento non puo’ essere procrastinato , ma va sottolineato che se possibile un trattamento elettivo dovrebbe essere fatto dopo aver raggiunto un sufficiente controllo del peso.
Ottimizzazione clinica di una eventuali BPCO
Chiaramente l’ottimizzazione della componente respiratoria è mandatoria nel caso di trattamento di un difetto ventrale. Spesso la tensione a livello della linea mediana si ripercuote in maniera sfavorevole sulla dinamica respiratoria, ed un deficit anche lieve può trasformarsi in una componente di notevole rilevanza clinica. Prove di funzionalità ed una eventuale FKT respiratoria con sono indicate in tutti i casi di BPCO.