Ernia inguinale

L'ernia inguinale è la fuoriuscita di contenuto addominale attraverso il canale inguinale, il punto della parete dove la resistenza è strutturalmente più bassa. Colpisce soprattutto gli uomini e non guarisce da sola: la riparazione è chirurgica e nella grande maggioranza dei casi si fa con una protesi. Le vie oggi disponibili sono quattro: la riparazione a cielo aperto e tre tecniche mininvasive (TAPP, TEP, eTEP). La scelta dipende dal difetto, dal paziente e dall'esperienza del chirurgo.

Che cos'è e perché si forma

L'ernia inguinale è l'intervento più frequente della chirurgia generale: nel mondo se ne riparano più di venti milioni ogni anno. La probabilità di subire una riparazione nell'arco della vita è circa il 27% per gli uomini e il 3% per le donne.

Il punto anatomico è il canale inguinale: un passaggio obliquo di circa 4 cm che attraversa i muscoli e le aponevrosi della parete appena sopra la piega dell'inguine. Nel maschio lo percorre il funicolo spermatico, nella femmina il legamento rotondo. È un passaggio obbligato, cioè una zona dove gli strati della parete non si sovrappongono completamente: per questo è la regione strutturalmente più debole dell'addome.

In condizioni normali l'aumento della pressione addominale (tosse, sollevamento, sforzo evacuativo) viene contenuto da un meccanismo a saracinesca: i muscoli della regione si contraggono e schiacciano il canale, chiudendolo come uno sportello. Quando questo meccanismo viene meno (per cedimento delle fasce o per un canale congenitamente aperto) la pressione spinge il contenuto addominale dentro il canale, e l'ernia si forma.

Le ernie congenite nascono dalla mancata chiusura del dotto peritoneo-vaginale, il canale che nel feto accompagna la discesa del testicolo: se resta pervio, la porta è già aperta dalla nascita. Le ernie acquisite compaiono con gli anni, quando il tessuto connettivo della regione perde resistenza. Il meccanismo biologico studiato è uno squilibrio nella produzione e nella degradazione del collagene, con un'attività aumentata delle metalloproteinasi (gli enzimi che degradano la matrice): la parete si assottiglia dove serve più tenuta.

I fattori che contano sono documentati: familiarità per ernia inguinale, fumo, broncopneumopatia cronica con tosse, stipsi, difficoltà urinarie da ipertrofia prostatica, lavoro fisico pesante. È segnalata anche un'associazione con l'aneurisma dell'aorta addominale, che condivide lo stesso terreno di fragilità del connettivo. Va detto con chiarezza che «lo sforzo» è un fattore scatenante, non la causa: lo sforzo rende evidente un'ernia che il terreno tissutale aveva già preparato.

L'anatomia completa della regione, del meccanismo a saracinesca e dell'orifizio miopettineo di Fruchaud (l'area debole che comprende canale inguinale e canale femorale) è descritta nella pagina di anatomia della parete addominale.

Le classificazioni, e quale si usa

Dell'ernia inguinale esistono molte classificazioni, nate in epoche diverse e con scopi diversi. Conoscerle serve a leggere i referti e la letteratura; a usarne una sola servono i registri, perché i dati raccolti con la stessa griglia si possono confrontare.

Nyhus

La classificazione di Lloyd Nyhus (anni Novanta) distingue le ernie indirette, dirette e femorali e aggiunge la dimensione della porta e lo stato della parete posteriore del canale. È stata la prima a legare la descrizione anatomica alla scelta della riparazione, e resta la più citata nella letteratura chirurgica.

Gilbert

La classificazione di Arthur Gilbert (1989) si basa sull'integrità dell'anello inguinale interno e della parete posteriore: cinque tipi per le ernie primarie, ai quali si aggiungono le recidive. È semplice e leggibile a vista durante l'intervento.

Rutkow-Robbins

Rutkow e Robbins (1993) hanno esteso lo schema di Gilbert separando con precisione le ernie femorali e codificando le recidive come categoria a sé. Nasce per l'epidemiologia: serve a confrontare casistiche e tecniche su grandi numeri.

Aachen (Schumpelick)

La classificazione di Aquisgrana, proposta dal gruppo di Schumpelick (1994), introduce la misura della porta erniaria in centimetri: L (laterale), M (mediale), Mc (combinata), F (femorale), ciascuna con la taglia I, II o III. È la prima a mettere la dimensione del difetto al centro della descrizione.

Zollinger

Più che una classificazione nuova, il lavoro di Zollinger (2003) è una sistemazione ragionata delle precedenti: unifica i criteri anatomici e funzionali delle scuole diverse e viene usato come riferimento per confrontare gli schemi fra loro.

EHS

La classificazione dell'European Hernia Society (Miserez, 2007) è quella usata oggi nei referti e nei registri. Tre sole variabili: la sede (L laterale, M mediale, F femorale), la taglia della porta in tre classi (1, 2, 3: un dito, due dita, tre dita trasverse, con equivalenti in centimetri) e la distinzione fra primaria (P) e recidiva (R). Ogni ernia inguinale si descrive quindi con una sigla breve e non ambigua (per esempio L2P: laterale, di taglia media, primaria).

Nei referti e nei registri si usa la classificazione EHS perché è semplice da ricordare, riducibile a una sigla e identica in tutta Europa: i dati raccolti con la stessa griglia si possono sommare, e su questa base funzionano i registri nazionali delle ernie.

Come si manifesta, e che cosa succede se non si opera

Il segno tipico è una tumefazione all'inguine che compare in piedi, sotto sforzo o tossendo, e che si riduce (rientra) da sdraiati o con una leggera pressione. Può accompagnarsi un fastidio, un senso di peso o un dolore sordo della regione, spesso riferito dopo una giornata in piedi. Nelle forme indirette del maschio la tumefazione può scendere nello scroto.

La storia naturale è nota: l'ernia non regredisce e con il tempo tende ad allargarsi, perché la porta erniaria cede sotto la pressione quotidiana. Non esiste un presidio (fascia, cinto) che la ripari.

Nell'uomo con ernia poco sintomatica le linee guida ammettono la sorveglianza attiva (watchful waiting): controlli nel tempo invece dell'intervento immediato. Lo studio randomizzato di riferimento (Fitzgibbons, 2006) ha mostrato che questa opzione è sicura, e che il rischio di evento acuto (incarceramento o strozzamento) misurato nello studio è stato basso: 1,8 episodi ogni 1.000 pazienti per anno. Va anche detto che una parte rilevante dei pazienti in sorveglianza passa comunque alla chirurgia negli anni: nello stesso studio circa un paziente su quattro (23%) ha chiesto l'intervento nell'arco dell'osservazione, in genere per l'aumento dei disturbi.

L'incarcerazione è l'ernia che non rientra più; lo strozzamento è l'incarcerazione con sofferenza del contenuto (intestino che non riceve più sangue): è un'urgenza chirurgica. Il rischio annuo è basso ma non zero, e cresce per le ernie femorali e per le ernie irriducibili.

Nella donna l'atteggiamento è diverso: una quota di ernie dell'inguine femminile è in realtà un'ernia femorale (crurale), che passa sotto la legatura inguinale e ha un rischio di urgenza più alto. Per questo nelle donne la riparazione è raccomandata anche con sintomi modesti, e la via laparo-endoscopica, che esplora anche l'orifizio femorale, è considerata vantaggiosa in questo sottogruppo.

La diagnosi

La visita è l'esame di riferimento: ispezione e palpazione della regione in piedi e sdraiati, con manovra della tosse. Nella maggior parte dei casi basta. L'ecografia dinamica serve quando la visita non è conclusiva (ernia piccola, dolore senza tumefazione evidente, paziente con abbondante tessuto adiposo): si esegue in ortostasi e sotto spinta, e mostra il contenuto della sacca in movimento. La TC o la risonanza si riservano ai dubbi residui, alle recidive e ai quadri complessi.

La diagnosi differenziale comprende: pubalgia dell'atleta, lipoma del funicolo spermatico, idrocele, linfoadenopatia inguinale, ernia femorale, endometriosi del canale di Nuck nella donna. Alcune di queste condizioni danno dolore senza ernia, e trattarle come un'ernia significa operare senza indicazione: per questo la distinzione fa parte della diagnosi.

La riparazione a cielo aperto

La via aperta opera attraverso un'incisione all'inguine, davanti al canale. Resta una scelta corretta in molte situazioni, e in alcune è la sola sensata: quando serve l'anestesia locale (paziente anziano o fragile, per cui evitare l'anestesia generale è un vantaggio reale), nelle ernie scrotali voluminose, dopo chirurgia pelvica o radioterapia sulla regione, quando lo pneumoperitoneo è controindicato, e dove non è disponibile in sede una competenza laparoscopica consolidata.

Lichtenstein

La tecnica di Lichtenstein è la riparazione aperta con rete più diffusa: una protesi in polipropilene rinforza la parete posteriore del canale, fissata con pochi punti (tecnica «tension-free», senza chiudere i tessuti in tensione). Si esegue in anestesia locale o spinale. La curva di apprendimento è breve e i risultati nei registri sono solidi: è il termine di paragone di tutte le altre tecniche.

Shouldice

La tecnica di Shouldice è la riparazione senza rete di riferimento: ricostruzione della parete posteriore in quattro strati di sutura continua. Nelle casistiche dei centri dedicati ha recidive basse paragonabili alla rete; fuori da quei centri i risultati sono più variabili, e per questo le linee guida la raccomandano come tecnica di sutura solo dove esiste esperienza specifica. Si esegue in anestesia locale.

Tecniche preperitoneali anteriori (TIPP, TREPP)

Con un'incisione inguinale si raggiunge il piano preperitoneale (dietro i muscoli, davanti al peritoneo) e si colloca lì la rete: è lo stesso piano delle tecniche endoscopiche, raggiunto per via aperta. TIPP e TREPP si eseguono in anestesia loco-regionale e sono un'opzione documentata nelle recidive e in chi non tollera l'anestesia generale.

Plug

Il tappo (plug) è un presidio tridimensionale che occlude la porta erniaria, con eventuale rete piana di rinforzo. Rapido da eseguire, ha avuto diffusione negli anni Novanta; oggi ha indicazioni residue, perché il tappo può dare sensazione di corpo estraneo e spostarsi.

Desarda

La tecnica di Desarda (2006) ripara la parete senza rete e senza sutura in tensione, usando una striscia di aponevrosi del muscolo obliquo esterno mantenuta attaccata al muscolo. I dati pubblicati sono incoraggianti, su casistiche per lo più monocentriche: è una delle risposte alla domanda «si può operare senza rete?», approfondita nell'articolo rete o sutura, quale tecnica.

Le tecniche mininvasive

Le tre tecniche mininvasive lavorano tutte dietro i muscoli, nel piano preperitoneale, e collocano la rete da dentro: la pressione addominale preme la protesi contro la parete invece che staccarla. Differiscono per la via con cui raggiungono quel piano.

TAPP

Nella TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) si entra in addome con la laparoscopia, si incide il peritoneo sopra l'ernia, si prepara il piano preperitoneale, si posiziona la rete (di regola almeno 15×10 cm) e si richiude il peritoneo sopra la protesi. Il vantaggio è la visione ampia dell'orifizio miopettineo, che mostra insieme inguine e canale femorale; il limite è il passaggio in cavità addominale, con il rischio (basso ma reale) di lesione viscerale e la necessità di chiudere bene il peritoneo per non lasciare la rete a contatto con l'intestino.

TEP

Nella TEP (Total ExtraPeritoneal) non si entra mai in addome: si crea direttamente lo spazio preperitoneale con un pallone o con la dissezione ottica, si riduce la sacca e si posiziona la stessa rete ampia. La rete resta tenuta in sede dalla pressione, senza fissaggio, e il peritoneo non viene mai aperto. Il limite è lo spazio di lavoro più stretto e una curva di apprendimento più lunga: le linee guida la considerano tecnica per chi la pratica con regolarità.

eTEP

La eTEP (enhanced-view Totally ExtraPeritoneal), descritta da Jorge Daes, è la TEP rivista nella via d'accesso: si entra più lontano dal difetto, dall'alto e dalla linea mediana, e si sviluppa lo spazio retroretto e preperitoneale con una visione più ampia. Rispetto alla TEP classica lo spazio di lavoro è maggiore, la riduzione delle ernie voluminose è più agevole e la rete si adagia con meno pieghe; la logica resta la stessa (rete preperitoneale, mai in addome). La stessa idea di accesso dall'alto è alla base dell'estensione della eTEP ai difetti della linea mediana, descritta nella pagina sulla tecnica eTEP.

TEP o TAPP: che cosa dicono gli studi. Le due tecniche hanno risultati sostanzialmente equivalenti su recidiva e dolore cronico (lo confermano le linee guida IEHS e i confronti diretti recenti, compreso quello del 2026 sulle ernie bilaterali); le differenze riguardano il rischio (in TAPP il passaggio intraperitoneale), l'ergonomia e l'abitudine dell'équipe. La scelta si sposta verso la via endoscopica nel suo complesso nelle ernie bilaterali (una sola anestesia, entrambi i lati nella stessa seduta), nelle recidive dopo chirurgia aperta (si opera in un piano vergine, lontano dalla cicatrice), nelle ernie femorali e nei pazienti con precedente chirurgia prostatica, dove la dissezione anteriore è più difficile.

La chirurgia robotica

La riparazione robotica (rTAPP) è la TAPP eseguita alla consolle: visione tridimensionale, strumenti articolati che riproducono i movimenti del polso, ergonomia migliore per il chirurgo e una sutura del peritoneo più agevole.

Che cosa dicono i dati: nello studio randomizzato di riferimento (RIVAL, JAMA Surgery 2020) la robotica non si è dimostrata superiore alla TAPP laparoscopica sugli esiti clinici, con tempi operatori più lunghi. Le analisi successive confermano la sicurezza senza dimostrare un vantaggio clinico; serie recenti riportano tempi operatori robotici più brevi man mano che l'esperienza cresce. Ha senso oggi dove la piattaforma è già disponibile e l'équipe la usa con continuità; altrove è soprattutto una scelta di piattaforma, non un vantaggio dimostrato per il paziente.

Le protesi e il fissaggio

La protesi standard è in polipropilene, un materiale inerte che l'organismo incorpora nel tessuto cicatriziale. Contano la grammatura (reti leggere, a maglie larghe, danno meno sensazione di corpo estraneo) e la porosità. Esistono reti autofissanti, che si ancorano senza punti, e reti biologiche o biosintetiche, riservate a situazioni particolari (campo contaminato, giovani con dubbi sui materiali permanenti): sono poche le indicazioni, e vanno discusse caso per caso. La scelta del piano di posizionamento e dei materiali è approfondita nella pagina delle protesi e dei piani di posizionamento.

Il fissaggio tiene la rete in posizione nelle prime settimane: punti di sutura, tacker (aggraffatrici), colla. Nella TEP per le ernie piccole e medie non serve alcun fissaggio: la pressione mantiene la rete. Il motivo per cui se ne parla è il dolore: il fissaggio traumatico (punti e tacker) è associato al dolore cronico post-operatorio, perché i nervi della regione possono restare catturati; per questo le linee guida raccomandano di limitarlo al minimo necessario, e nella TAPP di preferire la colla o la non-fissazione quando le dimensioni del difetto lo consentono.

Le complicanze

Le complicanze precoci più frequenti sono il sieroma (raccoglia di siero nel loggiato dell'ernia, quasi sempre riassorbita da sola in settimane) e l'ematoma. La ritenzione urinaria post-operatoria è possibile, soprattutto nel maschio anziano. L'infezione della rete è rara. La recidiva dopo riparazione protesica, nelle casistiche dei registri, è oggi di pochi punti percentuali.

Il dolore inguinale cronico post-operatorio

È la complicanza che pesa di più sulla vita: dolore della regione operata che persiste oltre tre mesi. Le revisioni sistematiche riportano frequenze molto variabili (dallo 0,7% al 43,6%), perché le definizioni cambiano da studio a studio; le linee guida internazionali indicano intorno al 10-12% le forme clinicamente rilevanti e una quota minore (pochi punti percentuali) le forme severe, quelle che limitano le attività.

Le cause sono tre: la lesione di un nervo durante la dissezione, l'intrappolamento di un nervo in un punto o in un tacker, e la reazione cicatriziale attorno alla rete. I nervi in gioco sono tre: l'ileoinguinale, l'ileoipogastrico e il ramo genitale del nervo genitofemorale. Riconoscerli durante l'intervento (la regola dei «tre nervi») è la prevenzione principale: un nervo visto non viene fissato per errore.

La prevenzione continua nella scelta del fissaggio (meno traumatico possibile) e nella scelta della via: le linee guida raccomandano la via laparo-endoscopica nel primario unilaterale anche perché il dolore cronico è meno frequente. Il trattamento del dolore conclamato è graduale: prima antinfiammatori e terapia del dolore neuropatico, poi infiltrazioni mirate, e nei casi selezionati la neurectomia (la sezione del nervo responsabile) o la rimozione della rete, in centri che la praticano.

Il decorso dopo l'intervento

La dimissione è in giornata per la gran parte delle riparazioni, in regime di day surgery; dopo la via aperta in anestesia locale il ritorno a casa è spesso questione di ore. Il dolore atteso è moderato nei primi giorni e cala rapidamente; la guida si riprende quando il movimento non provoca dolore e i riflessi sono liberi, di regola entro pochi giorni.

Il lavoro sedentario si riprende in genere entro una o due settimane; il lavoro pesante e lo sport di carico dopo qualche settimana in più. I tempi sono indicativi e cambiano con la via: dopo la via laparo-endoscopica la ripresa è in media più rapida di qualche giorno rispetto alla via aperta, e questa differenza è uno dei motivi per cui le linee guida la raccomandano. I sollevamenti pesanti non sono vietati in assoluto: le linee guida ricordano che una convalescenza breve non aumenta la recidiva, e i tempi più prudenti servono al comfort della ferita più che alla tenuta della riparazione.

Il controllo è di regola unico, a poche settimane, per verificare ferita e regione; si anticipa in caso di tumefazione che non si riduce, febbre o dolore in crescita. Chi arriva da lontano trova le informazioni pratiche su degenza e ritorno a casa nella pagina della terapia chirurgica.

Che cosa dicono le linee guida

Le linee guida internazionali HerniaSurge (2018) e il loro aggiornamento del 2023 raccomandano, nell'ernia primaria unilaterale dell'uomo, la tecnica laparo-endoscopica (TEP o TAPP) quando in sede esiste l'esperienza: il motivo è il minor dolore cronico e la ripresa più rapida, a parità di recidiva. Dove quell'esperienza non c'è, la riparazione aperta con rete (Lichtenstein) resta la scelta corretta, e la Shouldice è l'alternativa senza rete nei centri che la praticano con continuità.

Le linee guida dell'International Endohernia Society (2011, aggiornate nel 2014, con adesione formale a HerniaSurge nel 2018) trattano nel dettaglio TAPP e TEP: dimensioni minime della rete, fissaggio, gestione della sacca e delle situazioni particolari. È in corso un lavoro congiunto di EAES, SAGES ed EHS che mette a confronto via aperta e via laparo-endoscopica e, all'interno di quest'ultima, TEP e TAPP: il protocollo è pubblico e la ricerca bibliografica si ferma al 7 dicembre 2025; le conclusioni non sono ancora pubblicate e non vanno anticipate.

Per chi cerca chi esegue questi interventi, il percorso e l'esperienza del Dott. Fiori sono sull'hub della rete: federicofiori.com.