La tecnica eTEP (extended Totally Extraperitoneal)

English version: The eTEP Technique (extended Totally Extraperitoneal) →

L’eTEP (extended Totally Extraperitoneal) è un approccio laparoscopico ai difetti della parete anteriore che estende l’accesso extraperitoneale dell’ernioplastica inguinale a tutto lo spazio retromuscolare: la protesi resta fuori dalla cavità peritoneale, a contatto solo con i tessuti della parete.

L’eTEP nasce dall’estensione alla parete ventrale del TEP inguinale e risponde a un’esigenza precisa della chirurgia mininvasiva della parete: ottenere un ampio piano retromuscolare per la protesi senza entrare in cavità peritoneale. L’approccio è stato descritto e codificato da Igor Belyansky a partire dal 2012, con i risultati pubblicati nel 2018.

Il principio: restare fuori dal peritoneo

Negli approcci intraperitoneali (IPOM, TAPP per l’inguine) la rete o il campo operatorio condividono lo spazio con i visceri, con il rischio di aderenze e la necessità di protesi composite o di fissazione traumatica. Nell’eTEP la dissezione si sviluppa tra il muscolo retto e la sua guaina posteriore — lo stesso piano della tecnica di Rives-Stoppa — raggiunto per via laparoscopica.

Accesso e dissezione

L’accesso è in genere dall’alto (ipocondrio), con ottica rivolta verso il basso: una visione «rovesciata» rispetto al TEP inguinale, detta enhanced view. Si sviluppa lo spazio retromuscolare di un lato, si seziona la linea alba per passare al lato opposto (crossover) quando serve una tasca bilaterale, e in basso la dissezione comunica con lo spazio preperitoneale del bacino. La protesi viene poi distesa a coprire ampiamente il difetto, con sovrapposizione di almeno 5 cm in ogni direzione, e il difetto viene chiuso per sutura prima del suo posizionamento.

Indicazioni

• Difetti primari e incisionali della linea mediana (zone M2–M4 della classificazione EHS)
• Laparoceli mediani di ampiezza moderata, anche con loss of domain contenuto
• Difetti associati a diastasi dei retti quando si preferisce un approccio mininvasivo
• Pazienti in cui si vuole evitare una protesi a contatto con i visceri

Vantaggi e limiti

I vantaggi riportati sono la minore formazione di aderenze intraperitoneali, l’assenza di fissazione traumatica della rete, un dolore post-operatorio contenuto e una degenza breve, in linea con i percorsi di recupero rapido. I limiti sono la curva di apprendimento, i tempi operatori inizialmente lunghi, la difficoltà nei difetti molto laterali e l’attenzione richiesta nei campi contaminati. Nei difetti molto ampi la tasca retromuscolare può essere completata con una separazione posteriore dei componenti (TAR).

eTEP e gli altri approcci

Rispetto al TAPP per l’inguine, l’eTEP non richiede l’apertura e la successiva chiusura del peritoneo; rispetto all’IPOM, colloca la protesi fuori dalla cavità addominale. La stessa dissezione può essere eseguita con l’assistenza robotica, che facilita le suture negli spazi profondi. La scelta dell’approccio resta parte della più ampia decisione sul piano di posizionamento della rete.

Nella stessa famiglia di tecniche extraperitoneali si colloca la TESAR (Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair), sviluppata dal Dott. Fiori e pubblicata nel 2019: stessa sede retromuscolare per la rete, ma accesso endoscopico anteriore da piccoli ingressi sovrapubici. La pagina dedicata dell’hub riporta tecnica, indicazioni e risultati a lungo termine.