Il piano di posizionamento della rete: criteri di scelta
English version: Choosing the Mesh Placement Plane →
Il piano in cui si colloca la protesi pesa sul risultato quanto il materiale: onlay sopra la fascia, sublay nello spazio retromuscolare, preperitoneale o intraperitoneale. La scelta dipende da sede e larghezza del difetto, contaminazione del campo, condizioni del paziente e approccio chirurgico.
La pagina sulle protesi e i piani di posizionamento descrive i materiali e le sedi in termini divulgativi. Qui il punto è decisionale: dati un difetto e un paziente, in quale piano collocare la rete e perché.
Le quattro sedi
| Piano | Posizione della protesi | Nota tecnica |
|---|---|---|
| Onlay | Sopra la fascia chiusa, nel sottocute | Semplice, ma più esposta a infezioni e sieromi; richiede ampi lembi cutanei |
| Inlay (a ponte) | Interposta nel difetto | Da evitare come riparazione definitiva: associazione con le recidive più alte |
| Sublay | Retromuscolare (Rives-Stoppa) | Piano di riferimento: protetta, vascolarizzata, favorita dalla pressione addominale |
| Intraperitoneale (IPOM) | A contatto con i visceri | Richiede protesi composite antiaderenziali; problema di aderenze e fissazione |
Perché il sublay è il riferimento
Le serie e le linee guida concordano: quando il piano retromuscolare è raggiungibile, offre i tassi più bassi di recidiva e di complicanze infettive. Le ragioni sono meccaniche — la pressione endoaddominale schiaccia la rete contro la parete anziché distaccarla — e biologiche: la protesi si integra tra due strati vascolarizzati, lontana dalla cute e dai visceri. Gli accessi mininvasivi moderni (eTEP, robotica) nascono proprio per portare la rete in questo piano senza una laparotomia estesa.
I criteri di scelta
- Larghezza del difetto (classi W della classificazione EHS): difetti piccoli possono tollerare piani più semplici; quelli ampi richiedono sublay, spesso con separazione dei componenti
- Sede: la linea mediana offre lo spazio retromuscolare; i difetti laterali richiedono piani preperitoneali o sovrapposizioni ampie
- Contaminazione del campo: nei campi puliti-contaminati o contaminati la scelta del materiale (sintetico a maglia larga, biosintetico assorbibile) conta quanto il piano
- Fattori del paziente: obesità, diabete, terapie immunosoppressive e precedenti radioterapie spingono verso piani protetti e verso l’ottimizzazione pre-operatoria
- Approccio disponibile: open, laparoscopico o robotico, in rapporto all’esperienza dell’équipe
Campi contaminati e casi particolari
Nell’urgenza o nei campi contaminati la ricostruzione definitiva può essere rinviata: prima si controlla la contaminazione (anche con terapia a pressione negativa, vedi la pagina sulle complicanze e la VAC therapy), poi si ricostruisce in un secondo tempo. In questi scenari la scelta tra riparazione immediata e differita pesa più della scelta del singolo piano.